Nom de famille de l'enfant (obligatoire) Prénom de l'enfant (obligatoire) Fille ou garçon ? (obligatoire) FilleGarçon Classe fréquentée à la rentrée 2018 (obligatoire) PSMSGSCPCE1CE2CM1CM2 Aîné (Cet enfant est-il le plus âgé scolarisé dans l'école ?) (obligatoire) ouinon Date de naissance (format : aaaa-mm-jj) (obligatoire) Lieu de naissance de l'enfant (obligatoire) ---AncenisChâteaubriantNantesSaint HerblainSaint NazaireAutre Si "autre commune", précisez : Informations Parent 1 Nom du parent 1 (obligatoire) Prénom du parent 1 (obligatoire) Adresse du parent 1 (obligatoire) Code postal du parent 1 (obligatoire) Commune du parent 1 (obligatoire) La Chapelle sur ErdreNantesOrvaultSaint HerblainAutre Si "autre commune", précisez : Téléphone domicile du parent 1 (obligatoire) Téléphone mobile du parent 1 Profession du parent 1 (obligatoire) Téléphone professionnel du parent 1 Informations Parent 2 Nom du parent 2 (obligatoire) Prénom du parent 2 (obligatoire) Adresse du parent 2 (obligatoire) Code postal du parent 2 (obligatoire) Commune du parent 2 (obligatoire) La Chapelle sur ErdreNantesOrvaultSaint HerblainAutre Si "autre commune", précisez : Téléphone domicile du parent 2 (obligatoire) Téléphone mobile du parent 2 Profession du parent 2 (obligatoire) Téléphone professionnel du parent 2 Informations générales Situation familiale (obligatoire) ---MariésVie communePacsésDivorcésSéparésVeuf(ve)Célibataire Si divorcés ou séparés, l'autorité parentale est-elle conjointe ? OuiNon Si possible joindre un extrait de la décision de justice précisant les modalités de l'exercice de l'autorité parentale Souhaitez-vous recevoir les informations de l'école par mail ? (obligatoire) OuiNon Adresse mail à utiliser par l'école Si besoin, seconde adresse mail Personne 1 (autre que les parents) à prévenir en cas d'urgence : NOM/Prénom/Qualité/Téléphone Personne 2 (autre que les parents) à prévenir en cas d'urgence : NOM/Prénom/Qualité/Téléphone Médecin traitant (Nom/Adresse/Numéro de téléphone) Date du dernier vaccin DT Polio (format : aaaa-mm-jj) Observations particulières que vous jugerez utiles de porter à la connaissance de l'établissement (cochez la ou les cases) AllergiesAsthmePAISuivis extérieursAutres Si autre observations, précisez :
