Fiche renseignements élèves

    Nom de famille de l'enfant (obligatoire)

    Prénom de l'enfant (obligatoire)

    Fille ou garçon ? (obligatoire)
    FilleGarçon

    Classe fréquentée à la rentrée 2018 (obligatoire)
    PSMSGSCPCE1CE2CM1CM2

    Aîné (Cet enfant est-il le plus âgé scolarisé dans l'école ?) (obligatoire)
    ouinon

    Date de naissance (format : aaaa-mm-jj) (obligatoire)

    Lieu de naissance de l'enfant (obligatoire)

    Si "autre commune", précisez :



    Informations Parent 1

    Nom du parent 1 (obligatoire)

    Prénom du parent 1 (obligatoire)

    Adresse du parent 1 (obligatoire)

    Code postal du parent 1 (obligatoire)

    Commune du parent 1 (obligatoire)

    Si "autre commune", précisez :

    Téléphone domicile du parent 1 (obligatoire)

    Téléphone mobile du parent 1

    Téléphone professionnel du parent 1



    Informations Parent 2

    Nom du parent 2 (obligatoire)

    Prénom du parent 2 (obligatoire)

    Adresse du parent 2 (obligatoire)

    Code postal du parent 2 (obligatoire)

    Commune du parent 2 (obligatoire)

    Si "autre commune", précisez :

    Téléphone domicile du parent 2 (obligatoire)

    Téléphone mobile du parent 2

    Profession du parent 2 (obligatoire)

    Téléphone professionnel du parent 2



    Informations générales

    Situation familiale (obligatoire)

    Si divorcés ou séparés, l'autorité parentale est-elle conjointe ?
    OuiNon

    Si possible joindre un extrait de la décision de justice précisant les modalités de l'exercice de l'autorité parentale


    Souhaitez-vous recevoir les informations de l'école par mail ? (obligatoire)
    OuiNon

    Adresse mail à utiliser par l'école

    Si besoin, seconde adresse mail

    Personne 1 (autre que les parents) à prévenir en cas d'urgence : NOM/Prénom/Qualité/Téléphone

    Personne 2 (autre que les parents) à prévenir en cas d'urgence : NOM/Prénom/Qualité/Téléphone

    Médecin traitant (Nom/Adresse/Numéro de téléphone)

    Date du dernier vaccin DT Polio (format : aaaa-mm-jj)

    Observations particulières que vous jugerez utiles de porter à la connaissance de l'établissement (cochez la ou les cases)
    AllergiesAsthmePAISuivis extérieursAutres